连云港市医疗保障局

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市医疗保障局负责贯彻落实中央关于医疗保障工作的方针政策和省市委的决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。

第一条根据《省委办公厅省政府办公厅关于印发〈连云港市机构改革方案〉的通知》(苏办〔2019〕13号)，制定本规定。

第二条市医疗保障局是市政府工作部门，为正处级。

第三条市医疗保障局负责贯彻落实中央关于医疗保障工作的方针政策和省市委的决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。主要职责是：

（一）贯彻执行国家、省有关医疗保障工作方针政策和法律法规，拟订全市医疗保险、生育保险、医药价格、医疗服务、大病保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划和行政措施，建立健全多层次医疗保障制度体系并组织实施。　

（二）负责医疗保障基金的管理和运行。承担医疗保障基金预、决算管理，组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全全市统一的医疗保障基金安全防控机制,组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为。推进医疗保障基金支付方式改革。

（三）制定医疗保障筹资和待遇政策并组织实施。统筹城乡医疗保障筹资和待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制和区域调剂平衡机制。推进建立长期护理保险制度。推进实施医疗保障精准扶贫。

（四）负责医保目录的贯彻落实。组织实施统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准,建立支付标准的动态调整机制。

（五）组织制定全市药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测、成本调查、效果评估和信息发布制度，建立健全医疗机构收费行为巡查机制。

（六）组织实施国家和省药品、医用耗材的招标采购政策，负责全市药品、医用耗材的价格谈判和集中采购工作。

（七）制定定点医药机构协议管理办法和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。

（八）监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（九）负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系建设。承担全市医疗保障信息化、规范化、标准化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。承办离休干部医药费统筹管理服务工作。开展医疗保障领域的对外合作交流。

（十）完成市委、市政府交办的其他任务。

（十一）职能转变。建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控。推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好地保障人民群众就医需求、减轻医药费负担。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度、大病保险制度和医疗救助制度，提高医疗保障统筹层次。

（十二）有关职责分工。

1．与市卫生健康委员会的有关职责分工。市卫生健康委员会、市医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

2．与市市场监督管理局的有关职责分工。市市场监督管理局、市医疗保障局在规范药品市场价格秩序、规范医疗机构收费行为等方面，加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同规范药品价格和医疗服务收费行为。

第四条市医疗保障局设下列内设机构：

(一)办公室。负责机关日常运转。承担机关文秘、信息、安全和保密等工作；承担绩效考核工作；承担政务公开、信访和人大代表建议、政协委员提案办理的综合协调工作；承担重要事项的督查工作；承担机关及直属单位的干部人事、机构编制、劳动工资、教育培训和离退休干部工作，开展医疗保障领域的对外合作交流。

　(二)规划财务和法规处（信息管理处）。研究分析全市医疗保障形势，拟订全市医疗保障发展政策和规划；负责医疗保障基金预、决算管理；承担机关和直属单位财务、资产管理工作；对专项资金使用情况进行监督检查，指导开展绩效评估；组织开展内部审计工作；组织起草医疗保障的重要政策和行政措施，承担规范性文件的合法性审查，承担行政执法监督、行政复议、行政应诉等工作。统筹推进全市医疗保障信息化建设，建立健全医疗保障业务经办、费用结算、智能监控等平台系统，加强医疗保障数据集中、分析、运用和发布，为医疗保障基金动态监管提供信息支撑。

(三)待遇保障处。拟订医疗保障筹资和待遇政策并组织实施，建立医疗保障待遇调整和确定机制，完善筹资机制，统筹城乡医疗保障待遇标准；统筹推进多层次医疗保障体系建设，负责统筹城乡医疗救助、城乡居民大病保险和其他各项补充保险的管理工作；建立健全医疗保障关系转移接续政策；组织建立并实施长期护理保险制度；提高医疗保障统筹层次；组织实施医疗保障精准扶贫工作。

(四)医药服务管理处。拟订基本医疗保险目录和大病保险目录支付标准及药品、医用耗材管理政策并组织实施；拟订定点医药机构医保协议管理政策并组织实施；组织推进医保支付方式改革；拟订异地就医管理办法和结算政策；组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。

(五)医药价格和招标采购处。组织实施国家、省市药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策；建立健全药品经营企业明码标价制度和医疗机构“阳光收费”制度；建立价格信息监测、成本调查、效果评估和信息发布制度，建立健全医疗机构收费行为巡查机制；组织实施国家和省药品、医用耗材的招标采购政策，负责全市药品、医用耗材的价格谈判和集中采购工作。

(六)基金监督处。拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施，建立健全统一的医疗保障基金安全防控机制；监督医保协议执行情况，监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为；加强医疗保障经办内控机制建设，规范医保经办业务；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；依法查处医疗保障领域违法违规行为；负责医疗保障领域违法案件移送工作。

机关党委。负责机关和直属单位党群工作。

第五条市医疗保障局机关行政编制21名。设局长1名，副局长4名。科级领导职数10名，其中正处长（主任）职数7名（含机关党委专职副书记1名），副处长（主任）3名。

第六条市医疗保障局设立东部城区分局，为正科级。主要职责为：负责在东部城区（连云区、开发区、徐圩新区）贯彻执行国家、省医疗保障方针政策和法律法规，落实市局各项政策措施；负责东部城区医疗保障待遇的组织实施、基金经办工作；监督管理东部城区纳入医保支付范围内的医疗服务行为和医疗费用；受理和查处东部城区有关医疗保障问题的投诉举报，依法查处各类医疗保障违法行为；承办市局交办的其他工作。

市医疗保障局东部城区分局核定行政编制4名，设局长1名，副局长1名。

第七条　　市医疗保障局所属事业单位的设置、职责和编制事项另行规定。

第八条市医疗保障局行政权力事项按《连云港市医疗保障部门行政权力清单》规定执行，清单之外禁止擅自设置或行使行政权力。

第九条本规定由市委、市政府负责解释，其调整由市委机构编制委员会办公室按规定程序办理。

第十条本规定自印发之日起施行。

 

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